〜〜EM自然農法による人に優しく、おいしい津軽のりんご
 
            平成29年産 三上りんご園注文(予約)承り書
                                                     日付  年  月  日

FAX:0172-82-5212
※ボールペンまたは濃い鉛筆でご記入下さい。

●ご依頼主様(ご請求先)

 フリガナ                               TEL:       (      )
 FAX:       (      )
 お名前                      様
 ご住所: 〒   -
 お支払方法:  いずれかを○で囲んでください。(初めてのご注文のお客様は1,2はご利用いただけません。ギフトのみの場合は1〜3はご利用いただけません。
              
1,2は払込手数料200円(税別), 3は代引き手数料300円(税別)のご負担でお願いします。
  1.コンビニ(後払い) 2.郵便振込(後払い) 3.コレクトサービス(代金引換) 
  4.郵便振込(前払い) 5.銀行振込(前払い)    ○サンつがる、弘前ふじ、紅玉はクール代金一律300円(税別)が加算されます。
  備考欄:

●お届け先 (ご依頼主様とお届け先が同じ場合、ご住所・お名前の記入は不要です)

 お届け先1  お名前                                 様  TEL:       (      )
 ご住所: 〒   -
 商品番号:         品名:                          容量:     kg 数量:        箱
 ※ご希望がございましたらご記入下さい。 配達希望日の注意事項をお読み下さい。
 [配達希望日:   年   月   日]    [のし:           ]
   [時間帯指定: 午前中、14時→16時、16時→18時、18時→20時、19時→21時]
 お届け先2  お名前                                 様  TEL:       (      )
 ご住所: 〒   -
 商品番号:         品名:                          容量:     kg 数量:        箱
 ※ご希望がございましたらご記入下さい。 
 [配達希望日:   年   月   日]    [のし:           ]
   [時間帯指定: 午前中、14時→16時、16時→18時、18時→20時、19時→21時]
 お届け先3  お名前                                 様   TEL:       (      )
 ご住所: 〒   -
 商品番号:         品名:                          容量:     kg 数量:         箱
 ※ご希望がございましたらご記入下さい。 
 [配達希望日:   年   月   日]    [のし:           ]
   [時間帯指定: 午前中、14時→16時、16時→18時、18時→20時、19時→21時]

FAX:0172-82-5212  三上りんご園バナー[HOMEへ戻る ]   [お買い物へ戻る]